La inmunidad comunitaria, también llamada ‘inmunidad de rebaño’, se ha propuesto como una solución práctica y económica para superar la pandemia de COVID-19 y acelerar el regreso a la vida que fue considerada como ‘normal’ antes de la pandémica. Pero en el continuo debate sobre la viabilidad de esta medida, la comunidad científica señala que adoptar este camino sería catastrófico para la sociedad.
Este artículo, originalmente publicado en la revista Nature el 21 de octubre del año en curso por Christie Aschwanden, recoge los argumentos a favor y en contra de la inmunidad de rebaño, concluyendo con la respuesta a cinco preguntas básicas relacionadas con dicho fenómeno. En esta versión en español se ha combinado una traducción de las partes más relevantes del artículo con un análisis de otras publicaciones científicas relevantes sobre el tema.
Análisis y redacción.
Dr. Gerardo Pradillo-Macías (@gerprad).
Coordinador de Divulgación Científica de Salvemos con ciencia.
27 de octubre de 2020.
Este trabajo comienza exponiendo los hallazgos de dos estudios realizados sobre la repentina disminución en contagios y defunciones por COVID-19 en la capital Amazónica de Manaus, con alrededor de dos millones de habitantes. Esta disminución se habría, supuestamente, logrado gracias al elevado número de transmisiones dentro de la comunidad que, tras alcanzar el número de contagios y muertes más alto registrado hasta la fecha, habría adquirido una inmunidad colectiva, es decir, la población con posibilidades de infectarse se había reducido a una cantidad lo suficientemente pequeña para imposibilitar un nuevo brote. A este fenómeno se le ha denominado ‘inmunidad de rebaño’.
Tras consultar las publicaciones originales de estas investigaciones, se encuentra que, en el primer estudio experimental, prepublicado el 21 de septiembre, realizado por la inmunóloga Ester Sabino y sus colegas de la Universidad de Sao Paulo en Brasil, se enfoca en la búsqueda de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 a partir de seis mil muestras de sangre de la población manauense: “nuestros resultados muestran que entre el 44% y el 66% de la población […] había contraído el virus SARS-CoV-2 […] por lo que los altos índices de mortalidad y la disminución sostenida de casos positivos sugieren que la inmunidad de la población jugó un papel significativo en la determinación del tamaño de la epidemia”, señalaron los autores de la investigación (Buss, 2020). Otro estudio llevado a cabo en la Universidad de Adelaida en Australia, llegó a conclusiones similares desde una perspectiva teórica, concluyendo que su modelo epidemiológico “indica que el desarrollo de la inmunidad de rebaño entre la población de Manaus, había detenido la epidemia del COVID-19 para finales de Julio” (Prowse, 2020).
La autora de Nature señala que existen también argumentos similares sobre las comunidades italianas que fueron afectadas al principio de la pandemia, en donde la alta proporción de análisis sanguíneos que resultaban positivos a la presencia de anticuerpos contra el virus SARS-CoV-2, sugerían que la ‘inmunidad de rebaño’ estaba a la vuelta de la esquina. No obstante, quien suscribe no ha encontrado ninguna referencia a publicaciones científicas sobre lo anterior, solo una noticia del medio Fox (Sang, 2020).
Por otra parte, la autora menciona el manifiesto de un nutrido grupo de científicos de diversas instituciones, publicado en la revista médica The Lancet. Estos investigadores, con motivo de la inminente llegada de la segunda ola, han exhortado a las autoridades y a la sociedad a comprender la necesidad inmediata de adoptar estrategias efectivas que estén basadas en criterios validados por la ciencia. En el escrito, se advierte que el intento de controlar la pandemia a través de la ‘inmunidad de rebaño’ es una “falacia peligrosa que no está apoyada por las evidencias científicas”, asegurando que “controlar la propagación comunitaria de COVID-19 es la mejor manera de proteger nuestras sociedades y economías hasta que vacunas efectivas y seguras lleguen en un futuro” (Alwan, 2020).
Además del escrito anterior, referenciado en Nature, existen otras publicaciones que rechazan la validez y efectividad de la ‘inmunidad de rebaño’, entre las cuales destaca el trabajo de Tobias Brett y Pejman Rohani del Centro para la Ecología de Enfermedades Infecciosas de la Universidad de Georgia en Estado Unidos. Estos autores proponen un modelo matemático para simular la transmisión del SARS-CoV-2 en el Reino Unido, tomando en cuenta dos posibles escenarios: 1) ‘Mitigación’, cuyo objetivo es lograr la ‘inmunidad de rebaño’ permitiendo la propagación del virus por toda la población y 2) ‘Contención’, que busca reducir la transmisión en la población objetivo. Los resultados de su investigación numérica confirman que “intentar obtener la inmunidad de rebaño mientras que se mitiga el impacto que esto causaría en la carga hospitalaria sería una labor extremadamente difícil” (Brett, 2020), por lo que la preocupación de las instituciones de salud pública por la adopción de medidas que busquen inmunidad de rebaño está bien fundamentada: “alcanzar la inmunidad de rebaño no es un objetivo práctico, ya que requeriría un balance casi imposible de múltiples factores que ni siquiera están aún bien definidos” (Brett, 2020).
Así, se observa que la comunidad científica no ha llegado a un consenso sobre la eficacia de la ‘inmunidad de rebaño’ como solución definitiva para enfrentar la pandemia de COVID-19, aunque los argumentos esgrimidos en contra de esta medida parecen ser más contundentes que los que la apoyan. Y como suele ocurrir, este tema ha pasado de debatirse entre investigadores a popularizarse entre los políticos de diversos países como Suecia, Reino Unido, Estados Unidos y otros. El presidente estadounidense, Donald Trump, de hecho, afirmó que la ‘mentalidad de rebaño’ (término que modificó del original: ‘inmunidad’) haría que el virus desapareciera por sí solo (Lee, 2020). Ya que tal aseveración podría tener implicaciones serias y fatales, es imperativo que entendamos qué constituye la inmunidad de rebaño, qué impacto tendría en la población mundial y cómo podría implementarse de la manera menos costosa y dramática, es decir, reduciendo el máximo el número de hospitalizaciones y fallecimientos.
El debate continuará mientras dure la actual epidemia y resurgirá cuando la sociedad se enfrente a futuros enemigos microscópicos desconocidos. Para entender este debate y poder formar una opinión informada, a continuación, se presenta una traducción de la publicación en Nature recuperando las cinco preguntas y respuestas que pretenden esclarecer los mitos y realidades sobre la tan debatida ‘inmunidad de rebaño’:
¿Qué es la inmunidad de rebaño?
La inmunidad de rebaño ocurre cuando el virus no puede esparcirse más debido a que se encuentra constantemente con hospederos (individuos) que ya están protegidos contra la infección. Una vez que una proporción suficiente de la población ya no es susceptible, cualquier brote rápidamente desaparece.
Típicamente, se espera que la inmunidad de rebaño sea el resultado de campañas de vacunación a gran escala. Niveles poblacionales altos de inmunidad inducida por vacunación beneficiarían a quienes no pueden recibir la vacuna o para quienes la respuesta a su aplicación sea insuficiente, como ocurre en individuos con un sistema inmune deficiente. Debido a que la ‘inmunidad de rebaño’ no confiere inmunidad al virus como tal a todos los individuos, sino que sólo reduce el riesgo de que personas vulnerables entren en contacto con el patógeno, muchos profesionales médicos rechazan el término ‘inmunidad de rebaño’ y, por ello, a este fenómeno prefieren denominarlo ‘protección de rebaño’ o protección comunitaria.
Sin embargo, los expertos no se refieren a la ‘inmunidad de rebaño’ como un instrumento útil en ausencia de vacunas: “Estoy algo anonadado de que el término se utilice para referirse al número de personas que necesitarían infectarse para ponerle un alto al virus”, expresa Marcel Salathé, epidemiólogo del Instituto Federal de Tecnología en Lusanne, Suiza.
¿Cómo se obtiene la inmunidad de rebaño?
Los epidemiólogos pueden estimar la proporción (porcentaje) de la población que necesita volverse inmune para que este tipo de protección comience a surtir efecto. Este umbral depende del número de reproducción básico, R0 (Adam, 2020), que considera el número promedio de casos de infección por contagio causados por un individuo infectado en una población completamente susceptible y homogénea, aclara Kin On Kwok, epidemiólogo de enfermedades infecciosas y modelador matemático en la Universidad de Hong Kong. La fórmula que predice el umbral para obtener esta inmunidad es 1-1/R0 – lo que quiere decir que mientras más personas sean infectadas por cada individuo portador del virus, más alta será la proporción de la población que necesita ser inmunizada para alcanzar la inmunidad colectiva. Por ejemplo, el sarampión es extremadamente contagioso, con un R0 de aproximadamente 12 a 18, para el cual se calcula un umbral de inmunidad que oscila entre el 92% y 94% de la población. Para un patógeno menos infeccioso (con un número de reproducción menor), el umbral sería consecuentemente menor. Como se mencionó anteriormente, el R0 asume, de forma teórica, que todos en la población son susceptibles al contagio, pero la realidad es que esto cambia conforme la epidemia avanza, ya que algunos individuos se infectan obteniendo inmunidad. Por esta razón, una variación del R0 llamada R efectiva (abreviada Rt o Re) se prefiere para realizar estos cálculos, puesto que considera los cambios en susceptibilidad de la población.
¿Qué tan alto es el umbral para el virus SARS-CoV-2?
Alcanzar la inmunidad de rebaño depende, en parte, de lo que está ocurriendo con la población. Como apunta Kwok, los cálculos de los umbrales son muy sensibles a los valores de R. En junio, él y sus colegas publicaron una carta al editor del Journal of Infection que evidencia esto (Kwok, 2020). Este equipo estimó el Rt para más de 30 países, utilizando datos del mes de marzo, […] encontrando que, en los casos extremos, los números alcanzaban entre un 85% en Bahrein y un 5.66% en Kuwait, con valores de Rt de 6.64 y 1.06, respectivamente. Los bajos números calculados para Kuwait eran reflejo de las medidas que se adoptaron para controlar el virus, como el establecimiento de toques de queda y la prohibición de vuelos comerciales provenientes de muchos países.
No obstante, es importante tener en cuenta que los cálculos que delimitan la ‘inmunidad de rebaño’, como el mencionado en el ejemplo de Kwok, generalmente se realizan bajo consideraciones que no necesariamente reflejan el comportamiento social. “Muchos de los cálculos sobre inmunidad no mencionan absolutamente nada sobre el comportamiento de los individuos. En todos se asume que no hay intervenciones, cambios en el comportamiento u otros factores”, explica Samuel Scarpino, científico enfocado en el estudio de redes por parte de la Universidad Northeastern de Boston, Massachusetts. Esto significa que si existen cambios constantes en el comportamiento de la gente, como el distanciamiento físico/social, que reduzcan el Rt, tan pronto como todo regrese a la normalidad, el umbral de inmunidad de rebaño volverá a cambiar.
Los porcentajes para obtener inmunidad de rebaño para el SARS-CoV-2 se han estimado por diferentes grupos entre el 10% y 70% (Aguas, 2020; Gomes, 2020). Sin embargo, muchos modelos matemáticos que estiman el rango más bajo de estos porcentajes asumen comportamientos sociales que pueden estar alejados de la realidad. Estas estimaciones imaginan que las personas que tienen mucho contacto social se infectarán primero y, por consiguiente, esparcirán el virus a más personas. Debido a que estos ‘super esparcidores’ obtienen inmunidad al virus, las cadenas de transmisión alrededor de quienes aún son susceptibles se reducen a gran escala; y, como resultado, se obtiene la inmunidad de rebaño más rápidamente. Pero si resulta que cualquier individuo pudiera ser un esparcidor a gran escala, entonces “todas las suposiciones que se realizan para reducir los porcentajes a un 20% o 30% son simplemente erróneas”, afirma Scarpino. El consenso actual es que la ‘inmunidad de rebaño’ contra COVID-19 se alcanzaría sólo cuando el 60% a 70% de la población se hubiera infectado, pero podríamos saber con certeza cuando dicha inmunidad se hubiera alcanzado, únicamente de forma retrospectiva, quizás diez años después de que la pandemia haya azotado a la población.
¿Serviría la ‘inmunidad de rebaño’?
Muchos investigadores afirman que perseguir la inmunidad de rebaño es una terrible idea: “intentar alcanzar la inmunidad de rebaño a través de infecciones dirigidas es simplemente una locura […], en Estados Unidos morirían entre uno y dos millones de personas”, comenta Kristian Andersen, inmunólogo del Scripps Research Institute de La Jolla, California. En Manaus, las tasas de mortalidad en mayo incrementaron 4.5 veces más de lo que se habían registrado el año anterior y, a pesar de la positiva y esperanzadora disminución en la mortalidad observada en el mes de agosto, los números parecen volver a incrementarse. Estos datos muestran que la especulación sobre la ‘inmunidad de rebaño’ alcanzada por la población de Manaus es “una mentira”, asegura Andersen. Además, las muertes solo constituyen una parte de la ecuación. Los individuos que se contagien podrían enfrentar severas consecuencias de salud y económicas, y quizás quienes logren recuperarse sufran secuelas de por vida a causa de la infección por el virus.
¿Qué otros factores intervienen en la ‘inmunidad de rebaño’?
El concepto de lograr ‘inmunidad de rebaño’ a través de la propagación comunitaria de un patógeno se apoya en la suposición no comprobada de que quienes sobrevivan a la infección se volverán inmunes. Para el SARS-CoV-2, un tipo de inmunidad funcional parece ocurrir después de la infección, pero “para entender la duración y los efectos de la respuesta inmune, debemos observar a las personas longitudinalmente, y aún no ha transcurrido el tiempo suficiente”, apunta Caroline Buckee, epidemióloga de Harvard T.H. Chan School of Public Health de Boston, Massachusetts.
Tampoco existe una manera fehaciente de medir la inmunidad al virus. Los investigadores pueden determinar si la gente tiene o no anticuerpos específicos contra SARS-CoV-2, pero aún desconocen cuánto puede durar la inmunidad. […] en meses recientes, ha habido casos de personas que han vuelto a infectarse por el virus SARS-CoV-2, pero aún se desconoce qué tan frecuentemente suceden estas reinfecciones y si el resultado es igual o menos grave que en la primera infección. “Si la gente que se infecta vuelve a hacerse susceptible en un año, entonces básicamente jamás se alcanzará la inmunidad de rebaño”, afirma Caitlin Rivers, epidemióloga del Johns Hopkins Center for Heatlh Security de Baltimore.
“No existe una varita mágica que podamos usar”, menciona Andersen, “debemos aceptar la realidad: nunca antes hemos logrado obtener ‘inmunidad de rebaño’ a través de la infección natural contra ningún virus y para SARS-CoV-2 no será diferente” la vacunación es el único camino ético para obtener inmunidad. Cuántas personas necesitarán ser vacunadas y qué tan frecuentemente deberán ser inmunizadas, dependerá de varios factores, entre otros, de qué tan efectivas sean las vacunas y qué tan duradera será la protección que confieran.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Adam, D. (2020, July 03). Nature. Retrieved from Nature: https://www.nature.com/articles/d41586-020-02009-w.
- Aguas, R. e. (2020). Herd immunity thresholds for SARS-CoV-2 estimated from unfolding epidemics. Preprint at medRxiv.
- Alwan, N. A. (2020). Scientific consensus on the COVID-19 pandemic: we need to act now. The Lancet.
- Aschwanden, C. (2020). The false promise of herd immunity for COVID-19. Nature.
- Brett, T. S. (2020). Transmission dynamics reveal the impracticality of COVID-19 herd immunity strategies. Proceedings of the National Academy of Sciences, 25897-25903.
- Buss, L. e. (2020). COVID-19 herd immunity in the Brazilian Amazon. Preprint at medRxiv.
- Gomes, M. M. (2020). Individual variation in susceptibility or exposure to SARS-CoV-2 lowers the herd immunity threshold. Preprint at medRxiv.
- Kwok, K. O. (2020). Herd immunity – estimating the level required to halt the COVID-19 epidemics in affected countries. Journal of Infection, e32-e33.
- Lee, B. Y. (2020, September 16). Forbes. Retrieved from https://www.forbes.com/sites/brucelee/2020/09/16/trump-says-with-a-herd-mentality-covid-19-coronavirus-will-go-away/#6e502be51dde.
- Prowse, T. A. (2020). Inferred resolution through herd immmunity of first COVID-19 wave in Manaus, Brazilian Amazon. Preprint at medRxiv.
- Sang, L. I. (2020, June 10). Fox News. Retrieved from https://www.foxnews.com/world/bergamo-italy-herd-immunity-coronavirus-antibodies.